患者64歲、女性、以“反復(fù)胸悶、氣短20天”之主訴入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間多次發(fā)生急性心功能不全，行心臟彩超示：EF：36%，左心房、左心室大，心電圖示：竇性心律 III°房室傳導(dǎo)阻滯（QRS波150ms）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行CAG術(shù)：血管未見明顯狹窄。診斷：擴(kuò)張型心肌病 III°房室傳導(dǎo)阻滯心功能IV級。在臨時(shí)起搏器保駕下轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。
考慮到患者目前存在心功能不全，且新四聯(lián)藥物治療后效果欠佳，植入傳統(tǒng)雙腔起搏器完全右室起搏可能會導(dǎo)致心功能惡化，且2021年ESC指南也將這類患者CRT(心臟再同步化治療)適應(yīng)癥由2013年ESC指南 IIa推薦升級為I類推薦。經(jīng)全科醫(yī)生討論下，決定為患者行三腔起搏器植入術(shù)。
手術(shù)過程：手術(shù)開始，患者在局部麻醉下，順利穿刺左側(cè)腋靜脈成功后，依次植入右室主動電極、過鞘管送遞長鞘、沿長鞘送十極至冠狀動脈竇口，推送進(jìn)冠狀竇遠(yuǎn)端，沿十極電極遞送長鞘至冠狀竇，取出十極電極，在雙導(dǎo)絲支撐下送造影球囊進(jìn)行造影，選擇合適的心左側(cè)靜脈后，順利植入左室電極，再植入右房主動電極，多體位投照各電極位置合適、測試起搏參數(shù)均符合要求，遂固定電極后植入起搏器。歷經(jīng)2.5小時(shí)， 三腔起搏器植入術(shù)順利完成，患者各項(xiàng)參數(shù)檢測均正常。
科普一下：
一、什么是三腔起搏器（ CRT或CRT-D）？
目前常用的“單(雙)腔心臟起搏器”均只能治療心動過緩，但三腔起搏器可實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療（CRT）目的，不但具有治療心動過緩的功能，還能解決由于患者左右心室收縮不同步而導(dǎo)致的心衰癥狀。它是在傳統(tǒng)的雙腔起搏（右心房，右心室起博）的基礎(chǔ)上增加了左心室起搏，左室起搏電極經(jīng)右房的冠狀靜脈竇開口，進(jìn)入冠狀靜脈左室后側(cè)壁支起搏左室，通過多部位起搏恢復(fù)左右心室同步收縮，增加左心室充盈時(shí)間，減少室間隔矛盾運(yùn)動，減少二尖瓣返流，從而改善患者的心臟功能，甚至可以讓擴(kuò)大的心臟回縮，提高運(yùn)動耐量以及生活質(zhì)量。
CRTD是心臟再同步化治療合并有除顫功能的起搏器的英文縮寫，它結(jié)合了心臟再同步化治療(CRT)和埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)的雙重功能，可自動監(jiān)測心律失常，并具有自動除顫功能，相當(dāng)于把“心臟監(jiān)護(hù)室”置入心臟里面一樣，再實(shí)現(xiàn)左右心室同步收縮，改善心功能同時(shí)，能夠防治惡性心律失常導(dǎo)致的猝死。
二、植入后有哪些注意事項(xiàng)？
1、控制心衰，避免誘因
CRT的植入人群是心衰患者，因此還要嚴(yán)格遵守心衰的生活指導(dǎo)，包括低鹽飲食，監(jiān)測干體重，避免過量飲水，避免勞累、著涼感冒等一切可能誘發(fā)或加重心衰的因素。
2、定時(shí)隨訪，遵囑服藥
很多患者認(rèn)為植入CRT后就不需要吃藥了，這是一個(gè)很大的誤區(qū)，心衰治療的基石仍然是藥物，CRT是輔助治療，因此需要繼續(xù)門診隨訪，遵醫(yī)囑服藥，才能獲得最好的治療效果。
3、放松心情，避免焦慮
要放松心情，避免焦慮，因有些患者植入了CRT-D的帶有除顫功能，部分患者總是擔(dān)心會發(fā)生除顫事件，過度的緊張對心臟是十分有害的。
充血性心力衰竭可使患者喪失工作能力，具有較高的死亡率，是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題。幾十年來，隨著血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑、ANRI、SGLT2的推廣應(yīng)用，心衰的治療取得了巨大的進(jìn)展。鑒于心臟供體有限等原因，對那些藥物治療無效的心衰患者而言，心臟再同步治療成為心衰患者新的治療方法，是心肌病心力衰竭患者的新希望，其適應(yīng)證為藥物治療無效的心衰患者，且心臟組織多普勒示左右心室收縮不同步。
國內(nèi)外大量臨床研究證實(shí)，CRT或CRT-D安全、有效，挽救了眾多嚴(yán)重心衰合并嚴(yán)重心律失?；颊叩纳?。由于CRT或CRT-D手術(shù)操作復(fù)雜，對于植入技術(shù)要求非常高，術(shù)后還需要細(xì)致嚴(yán)格的隨訪及起搏參數(shù)調(diào)節(jié)，需要有豐富的起搏器植入技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。
延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)為心律失常亞?？茖I(yè)，蔡萍主任為心律失常、起搏專業(yè)學(xué)科帶頭人，科室位于心血管病院9樓，擁有精湛的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、服務(wù)質(zhì)量高，是心律失?；颊叩木歪t(yī)首選，在此我們將帶給您“心”的希望。
科室咨詢電話：029-33785983
蔡萍主任電話：13991007796
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供稿供圖：心血管內(nèi)科三病區(qū) 梁田
編輯：宣傳部 杜錦臻
校對：宣傳部 劉曉艷
