延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科   劉航
                                     遠(yuǎn)程醫(yī)療中心
    1994年，世界衛(wèi)生組織將每年的10月28日確定為“世界男性健康日”，男性健康問(wèn)題一直是社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外大量的社會(huì)調(diào)查與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示：越來(lái)越多的疾病正快步向男性走來(lái)，并不斷地嚴(yán)重威脅到男性同志的身心健康，同時(shí)也直接影響著家庭的和諧。中國(guó)政府為此制定了專門的計(jì)劃，呼吁整個(gè)社會(huì)再多一點(diǎn)對(duì)男性健康的關(guān)注、呼吁每個(gè)家庭再多一點(diǎn)對(duì)男性健康的關(guān)愛。延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科按照世衛(wèi)組織和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的要求，除了制定方案向青少年和陳年男子提供生殖健康信息、咨詢和服務(wù)外，在男性生殖泌尿系統(tǒng)疾病的治療上也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，該科具有較強(qiáng)的院內(nèi)院外急救經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力，配有設(shè)備齊全的ICU病房，配有膀胱鏡2套，擁有目前先進(jìn)的前列腺等離子電切系統(tǒng)。泌尿?qū)I(yè)開展前列腺等離子電切，膀胱腫瘤電切等微創(chuàng)治療，相比傳統(tǒng)的汽化電切更安全，療效更好。開展泌尿系各類腫瘤（腎癌，腎盂輸尿管癌，膀胱癌，前列腺癌，睪丸癌，陰莖癌等）的手術(shù)及綜合治療，各類腎積水的手術(shù)和微創(chuàng)治療，各類泌尿系結(jié)石的治療，腎囊腫，睪丸精索鞘膜積液，精索靜脈曲張，隱睪及泌尿系先天畸形的手術(shù)治療，并擁有一支技術(shù)高超、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)。

        
    2015年10月28日是第16個(gè)世界男性健康日，今年的主題是“關(guān)愛男性健康，普及健康知識(shí)”。我院官網(wǎng)管理員就男性生殖健康問(wèn)題專訪了泌尿外科劉航主任，劉航主任圍繞近年在青少年中較多見的睪丸扭轉(zhuǎn)損害健康問(wèn)題為我們做了專業(yè)的闡述。

        
   近年來(lái)，因發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)切除睪丸的男青年不在少數(shù)，致使他們留下一生的痛。通過(guò)今天的闡述，目的是使大家進(jìn)一步加深了解，以挽救更多的男性患者。     
   今年8月的一天，一位20歲的男青年在凌晨5時(shí)許，左側(cè)陰囊突然絞痛，同時(shí)伴有左下腹痛、惡心嘔吐；并在左腹股溝下方出現(xiàn)了一塊腫物，逐漸增大急診收入我院泌尿外科。醫(yī)生檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)左腹股溝下有一4×4cm大小的腫塊，壓痛明顯，質(zhì)地較硬。左側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)睪丸，陰囊皮膚無(wú)紅腫。詢問(wèn)病史，該青年以往雙側(cè)陰囊均有睪丸，現(xiàn)在只有右側(cè)陰囊內(nèi)有。醫(yī)生檢查后診斷為“左側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)”，進(jìn)行了急癥手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸已壞死，不得不予以切除。    　
 
             
    那么睪丸扭轉(zhuǎn)究竟是怎么回事，為什么會(huì)導(dǎo)致切除睪丸呢？
    睪丸扭轉(zhuǎn)(torsion of testis)又稱精索扭轉(zhuǎn)，由于劇烈運(yùn)動(dòng)或暴力損傷陰囊時(shí)，螺旋狀附著于精索上的提睪肌強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)并引起睪丸的急性血液循環(huán)障礙。臨床并不罕見，往往發(fā)生于先天性睪丸系膜過(guò)長(zhǎng)、睪丸引帶發(fā)育不良、隱睪、睪丸下降不全、附睪與睪丸連接不完全、附睪與部分精索過(guò)度活動(dòng)、精索過(guò)長(zhǎng)等情況。常分為鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種。睪丸扭轉(zhuǎn)方向多由外向內(nèi)。而扭轉(zhuǎn)發(fā)生在睪丸和附睪之間的情況則很少見。 

               
   癥狀體征
   1.癥狀  突發(fā)性陰囊部劇烈疼痛，可向下腹部或股內(nèi)側(cè)放射，伴惡心、嘔吐等癥狀。
   2.檢查  睪丸腫大上移，呈橫位是本病特異性體征，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動(dòng)睪丸時(shí)疼痛不減或加劇即Prehn征陽(yáng)性。睪丸附睪均腫大、界限不清。透光試驗(yàn)陰性。
治療
   1.手法復(fù)位  診斷一經(jīng)確定，未超過(guò)12h，可以立即試行手法復(fù)位予以矯正。手法復(fù)位可能解除扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)睪丸血供，以便以后實(shí)行選擇性手術(shù)。復(fù)位時(shí)，先用1%利多卡因5～10ml注射于外環(huán)處精索周圍行阻滯麻醉，5min后實(shí)施復(fù)位?？捎|及扭轉(zhuǎn)處精索有結(jié)樣改變，反方向復(fù)位成功后可立即消失。疼痛亦很快緩解。選擇性的睪丸固定術(shù)可推遲至48h內(nèi)施行。
   2.手術(shù)探查及睪丸固定術(shù)  如果手法復(fù)位失敗，或懷疑睪丸壞死，或?qū)ΣG丸扭轉(zhuǎn)的診斷不能排除，都應(yīng)當(dāng)立即行陰囊探查術(shù)。重要的是要防止為了行特殊檢查而造成不適當(dāng)?shù)难舆t，因?yàn)椴G丸壞死與睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間有關(guān)。研究資料證明，病人在出現(xiàn)癥狀4h內(nèi)手術(shù)，可獲得最好的結(jié)果，扭轉(zhuǎn)持續(xù)8h或更多，后期的睪丸萎縮的發(fā)生將明顯增加，而扭轉(zhuǎn)24h后，挽救睪丸已失去意義。
    由于在扭轉(zhuǎn)程度和個(gè)體反應(yīng)方面存在明顯差異，對(duì)所有擬診為睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，不必顧慮其癥狀輕重，都應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)探查應(yīng)當(dāng)采用陰囊切口，便于直視下觀察睪丸；而不宜經(jīng)腹股溝切口，通過(guò)外環(huán)拉扯腫脹的睪丸，這樣會(huì)加重?fù)p傷。打開鞘膜腔，觀察睪丸扭轉(zhuǎn)的程度，以確定診斷?；剞D(zhuǎn)睪丸，并觀察其能否恢復(fù)到正常色澤。如果睪丸活力存在疑問(wèn)，應(yīng)當(dāng)用溫鹽水紗布覆蓋。10余分鐘后觀察睪丸情況，如仍不能恢復(fù)，則予切除。如活力恢復(fù)，應(yīng)行睪丸固定術(shù)，采用不可吸收線將其固定于陰囊底部，并確認(rèn)不會(huì)出現(xiàn)再次扭轉(zhuǎn)。因已有報(bào)告用可吸收縫線固定后，睪丸扭轉(zhuǎn)容易再次復(fù)發(fā)。

           
 
    對(duì)所有睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，還應(yīng)同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。因?yàn)閹缀跛羞@類病人都存在雙側(cè)的睪丸、陰囊解剖學(xué)方面的缺陷，以后還有發(fā)生對(duì)側(cè)扭轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)。在患側(cè)手術(shù)時(shí)，僅將對(duì)側(cè)睪丸縫幾針在中隔上并不恰當(dāng)。應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。用不可吸收線將睪丸的上、中、下3處縫合于肉膜上，這樣睪丸仍有充分的移動(dòng)度而不至發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
   3.睪丸切除術(shù)  什么樣的睪丸應(yīng)當(dāng)切除?在過(guò)去，多數(shù)外科醫(yī)師感到如果睪丸仍有存活的可能性，就應(yīng)當(dāng)保留，而僅切除已明顯壞死的睪丸。近來(lái)的資料指出，缺少血供的睪丸可刺激產(chǎn)生抗精子抗體，并可危害健側(cè)睪丸，故有學(xué)者建議僅僅保留扭轉(zhuǎn)復(fù)位后明顯恢復(fù)循環(huán)的睪丸。扭轉(zhuǎn)12h后手術(shù)，受損傷的睪丸多數(shù)后期發(fā)生萎縮，精子計(jì)數(shù)下降。我們認(rèn)為，在目前的情況下，保留扭轉(zhuǎn)超過(guò)12h以上的睪丸應(yīng)慎重，應(yīng)當(dāng)下決心切除。如術(shù)中睪丸的存活尚難以確定，可以注射熒光素，在紫外線燈下觀察睪丸。熒光素灌注到睪丸，睪丸多可存活，可給予保留。睪丸壞死切除者可同時(shí)或二期置入睪丸假體。
   4.青春期睪丸扭轉(zhuǎn)的處理  青春期患者睪丸急性疼痛、腫脹，多是由于扭轉(zhuǎn)引起，由于睪丸引帶已融合在陰囊壁而鞘膜閉合處也比較高，多形成鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)。陰囊內(nèi)疼痛突然發(fā)生，隨后陰囊很快發(fā)生水腫。診斷一旦做出，應(yīng)當(dāng)立即施行陰囊探查術(shù)，同時(shí)行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。如果扭轉(zhuǎn)可以手法復(fù)位，睪丸固定術(shù)仍應(yīng)施行，因?yàn)榕まD(zhuǎn)復(fù)發(fā)和睪丸壞死可發(fā)生在病人尚未出院前。
    檢查方法
    實(shí)驗(yàn)室檢查：
    睪丸扭轉(zhuǎn)患者在血常規(guī)檢查時(shí)可有輕度白細(xì)胞增高。
    其他輔助檢查：
    1.多普勒超聲檢查  睪丸血流減少。該方法是目前最快捷和有效的方法。
    2.放射性核素99m锝(99mTc)睪丸掃描  顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，被公認(rèn)為是最可靠的輔助診斷措施。核素掃描時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)一步錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)，且很多醫(yī)院沒(méi)有開展這方面的工作。故不常用。

        
   鑒別診斷
   1.急性睪丸炎及附睪炎  可有睪丸疼痛等癥狀，伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高。多見于成人，發(fā)病較慢，疼痛癥狀較輕。
    2.嵌頓疝  病人既往有腹股溝斜疝的病史。腹股溝斜疝嵌頓時(shí)，陰囊部可有劇烈的疼痛，并伴有明顯的壓痛。腹部也有壓痛，且伴有惡心嘔吐、停止肛門排便及排氣等癥狀。聽診可聞及腸鳴音亢進(jìn)、有氣過(guò)水聲。睪丸及附睪檢查無(wú)異常。
    3.輸尿管結(jié)石  表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會(huì)陰部、陰囊，伴惡心、嘔吐，但陰囊及其內(nèi)容物均正常。
    4.睪丸附件扭轉(zhuǎn)  睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，也可發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適的癥狀。發(fā)病一般較緩和，在一兩天內(nèi)逐漸加重，但也有疼痛劇烈、急性發(fā)作的。體格檢查可在睪丸的上極觸及腫塊。臥床休息、應(yīng)用非激素類抗炎藥物、托起陰囊可使癥狀得到緩解。
    還應(yīng)與精索靜脈曲張、特發(fā)性陰囊水腫、脂肪壞死、病毒感染相鑒別。
    預(yù)后
   如果病人能在4～8h內(nèi)手術(shù)，并且行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)后良好。隨著對(duì)此病變警惕性的提高和緊急處置意識(shí)的增強(qiáng)，睪丸救治率在過(guò)去10余年中已有極大地提高。已有報(bào)道成功的救治率在81%以上，只是這種成功率是源于術(shù)中部分外科醫(yī)師的主觀判斷。要評(píng)估真實(shí)的救治率，還需術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪。
    目前的隨訪研究結(jié)果并不令人樂(lè)觀。有統(tǒng)計(jì)，扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù)后2年，發(fā)生睪丸萎縮者達(dá)2/3，其萎縮的程度與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時(shí)間相關(guān)。對(duì)80%～94%的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的病人進(jìn)行生精功能的評(píng)估，精液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其精液量，精子計(jì)數(shù)，活力，成活率方面都顯示異常。這表明對(duì)側(cè)睪丸也存在功能異常。而在已經(jīng)切除扭轉(zhuǎn)損傷睪丸的病人中，對(duì)側(cè)睪丸活組織檢查和精液分析，多數(shù)顯示在正常范圍。這提示保留了缺血損害的睪丸，可能會(huì)對(duì)健側(cè)睪丸的生精功能造成損害。有作者認(rèn)為，睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，某種蛋白質(zhì)可能釋放入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致抗睪丸抗體產(chǎn)生，這種抗體可能損害健側(cè)睪丸。這種睪丸的自體免疫理論仍是假說(shuō)，還需要更加精細(xì)的免疫反應(yīng)試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。也有學(xué)者認(rèn)為睪丸功能不良，可能在扭轉(zhuǎn)發(fā)生之前就已存在，而組織學(xué)的變化可能顯示的是睪丸原有的異常。
    因此，在出現(xiàn)更加有效和更加實(shí)用的方法來(lái)預(yù)防缺血性睪丸自體免疫之前，最好的辦法可能還是切除損害的睪丸。

       綜上所述，睪丸對(duì)于男性至關(guān)重要，因而保衛(wèi)蛋蛋,，刻不容緩！所以早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，避免留下終生的遺憾是重中之重。盡可能在發(fā)病4--8小時(shí)以內(nèi)，做到診斷和處理，才能得到最大限度的挽救。
    構(gòu)建男性健康綠色空間，共享和諧社會(huì)幸福未來(lái)。延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科愿為您提供及早的診斷和治療，以挽救您人生的幸福！歡迎您前來(lái)咨詢和就診，我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)！